REGIONE TOSCANA
SCUOLA NAZIONALE CANI GUIDA PER CIECHI
Via dei Ciliegi, 26 - 50018 SCANDICCI (FI) - Tel. 055/4382850 - Fax 055/4382851
http://www.regione.toscana.it/scuolacaniguida
PEC: regionetoscana@postacert.toscana.it
e-mail: scuola.cani.guida@regione.toscana.it
RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE 
E AFFIDAMENTO DI CANE GUIDA
(modulo compilabile, da scaricare, compilare, stampare, firmare e rimandare)
Il sottoscritto chiede l’assegnazione e l'affidamento di un cane addestrato per la guida dei non vedenti. A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA QUANTO SEGUE:
Cognome nome:  
Data di nascita:  
Comune di nascita e provincia: 
Codice fiscale: 
Comune di residenza e provincia: 
Indirizzo,n civico e c.a.p.: 
Recapito per comunicazioni relative alla presente richiesta (se diverso dalla residenza):
Comune di residenza e provincia: 
Indirizzo,n civico e c.a.p.: 
Recapiti telefonici: 
Indirizzo email: 
Indirizzo pec o apaci: 
Di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero cittadinanza di altro Stato membro dell’Unione europea ovvero possesso dei requisiti previsti dall’articolo 40, comma 6 del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 (Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero).

	Data 	Firma del richiedente

	______________________ 	______________________
NOTIZIE UTILI ALLA PERSONALIZZAZIONE DELL’ADDESTRAMENTO DEL CANE GUIDA
Peso Kg . 	Altezza cm: 
Data e causa cecità: 
Ha buona resistenza fisica? 	si / no
Ha problemi di percezione dei suoni? 	si / no
Se si, specificare di che tipo: 
Quali ausili di mobilità usa abitualmente? 
Ha frequentato corsi di Orientamento e Mobilità? 	si / no
Se si, specificare durata e struttura/operatore di riferimento: 

Indichi le sue esigenze complessive di mobilità:
Conosce il metodo di scrittura braille? 	si / no
Pratica hobby o discipline sportive? 	si / no
Se si, specificare quali: 
Possiede altri animali? 	si / no
Se si, quali: 
Ha contatti con Associazioni culturali e/o del volontariato? 	si / no
Se si, indicare i motivi:
Ha frequentato Istituti per non vedenti? 	si / no
Se si, indicare il motivo (corsi di regolari di studio, formazione, specializzazione, altro):
Attuale occupazione: 
Se dipendente, indicare ragione sociale e indirizzo del datore di lavoro: 

Ha informato il suo datore di lavoro della decisione di avvalersi di un cane guida? 	si / no
E’ stata concordata la sistemazione del cane durante le ore di servizio? 	si / no
Se si, specificare quale: 
La sua abitazione è (In condominio, specificare piano, ascensore e/o scale, altro tipo):

Specificare la presenza di eventuali barriere sensoriali: 

Idem per il luogo di lavoro: 
Se dispone di giardino indicarne l’ampiezza e precisare se è recintato:
Se dispone di terrazzo indicarne l’ampiezza: 
Che sistemazione pensa di adottare per il cane? 
Indicare la composizione del nucleo familiare: 
I suoi familiari condividono la decisione di avvalersi di un cane guida? 	si / no
Specificare la distanza dell’abitazione dal luogo di lavoro: 
Quali mezzi di trasporto usa per recarsi al lavoro? 
I suoi percorsi abituali si trovano in:
	CITTA'   si / no	CENTRO URBANO PICCOLO   si / no
	CENTRO URBANO MEDIO   si / no 	CAMPAGNA   si / no
Segnare le situazioni con le quali viene maggiormente in contatto:
	Strade senza marciapiede 	si / no
	Presenza di animali su percorsi abituali: 
	Attraversamenti con semaforo 	si / no
	Attraversamenti con traffico scarso 	si / no
	Attraversamenti con traffico intenso 	si / no
	Attraversamenti di doppia carreggiata 	si / no
	Marciapiedi larghi 	si / no
	Marciapiedi stretti 	si / no
	Fermate autobus 	si / no
	Stazioni treno 	si / no
	Stazioni Metropolitana 	si / no
	Aeroporti 	si / no
	Ascensori 	si / no
	Scale mobili 	si / no
	Pubblici esercizi: 
	Altre situazioni: 
Ha avuto altri cani guida? 		si / no
Se si, compilare la scheda successiva:
1 (Primo cane)
scuola concedente: 
anno di assegnazione: 
data di cessazione:
motivo della cessazione: 
2 (Secondo cane)
scuola concedente: 
anno di assegnazione: 
data di cessazione:
motivo della cessazione: 
3 (Terzo cane)
scuola concedente: 
anno di assegnazione: 
data di cessazione:
motivo della cessazione: 
4 (Quarto cane)
scuola concedente: 
anno di assegnazione: 
data di cessazione:
motivo della cessazione: 
Informativa agli interessati ex art. 13 Regolamento UE n. 679/2016 “Regolamento Generale sulla protezione dei dati”
Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE/679/2016 La informiamo che i suoi dati personali, che raccogliamo al fine dell’assegnazione e affidamento di cane guida ai sensi del Decreto del Presidente della Giunta regionale n. 58/r del 21 ottobre 2013 “Regolamento per la disciplina delle attività della Scuola Nazionale cani guida in attuazione dell’art. 55 bis della L.R. n. 41 del 24 febbraio 2005 (Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale), saranno trattati in modo lecito, corretto e trasparente.
A tal fine le facciamo presente che:
1.	La Regione Toscana- Giunta regionale è il titolare del trattamento (dati di contatto: P.zza Duomo 10 - 50122 Firenze; regionetoscana@postacert.toscana.it)
2.	Il conferimento dei suoi dati, che saranno trattati dal personale autorizzato con modalità manuale e informatizzata, è obbligatorio e il loro mancato conferimento preclude l’assegnazione e affidamento del cane guida. I dati raccolti non saranno oggetto di comunicazione a terzi, se non per obbligo di legge , e non saranno oggetto di diffusione.
3.	I suoi dati saranno conservati presso gli uffici del Responsabile del procedimento (Settore Welfare e Sport) per il tempo necessario alla conclusione del procedimento stesso e saranno poi conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
4.	Lei ha il diritto di accedere ai dati personali che la riguardano, di chiederne la rettifica, la limitazione o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Responsabile della protezione dei dati (urp_dpo@regione.toscana.it).
5.	Può inoltre proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali seguendo le indicazioni riportate sul sito dell’Autorità di controllo (http://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb-display/docweb/4535524).

Il sottoscritto, ai fini dell’assegnazione e affidamento di un cane guida, con la firma del presente modulo accetta le norme e le condizioni stabilite dal CAPO II del Regolamento di attuazione della L.R. 24 febbraio 2005 n. 41, emanato con D.P.G.R. 21 ottobre 2013, n. 58/R

	Data 	Firma del richiedente

	______________________ 	______________________

Il sottoscritto allega inoltre alla presente:
a)	la fotocopia di un documento di identità;
b)	la certificazione prodotta dalla Commissione di prima istanza per l’accertamento degli stati di invalidità civile delle condizioni visive e del sordomutismo, costituita presso l’azienda sanitaria di residenza. Non necessaria se è già stata presentata alla Scuola da meno di 3 anni;
c)	l’attestazione del medico curante relativamente alle condizioni sanitarie, fisiche, psichiche e sensoriali redatta sull’apposito modulo predisposto dalla scuola. Non necessaria se è già stata presentata alla Scuola da meno di 6 mesi;
d)	la certificazione del veterinario (solo in caso di inabilità alla guida o decesso del cane già 	assegnato).